人为性空难何时休?

作者:悟00000空,题图来自视觉中国

8月29日,华夏航空一航班滑出跑道,撤离过程中4名旅客有轻微擦伤。经初步调查,事发当天有雷阵雨,华夏航空机组着急降落,塔台通报跑道湿滑,机组偏高进场着陆,飞机接地点靠前,机组反推器收得过早,刹车过晚,最终导致飞机冲出跑道。

典型的飞行员操作失误。

一个多月前,7月5日,华夏航空从延安飞往武汉的航班刚出过事。当时机组误将跑道边线识别为中心线起飞,造成三个跑道边灯、两个滑行道边灯毁坏,飞机左主轮扎伤。

后来,飞机在武汉安全落地,尽管损失很小,然而从性质上讲仍然是严重事故症候。严重事故症候是不多的,去年2020年中国民航业总共为4起。

今年上半年,两个月间,华夏航空就连续发生两起严重不安全事故。11年前,2010年8月28日,华夏航空一飞机在贵阳机场着陆时右机翼翼尖刮擦。因这起严重不安全事件,民航总局对华夏航空作出暂时停运处罚。2013年,华夏航空19名飞行员和2名乘务员因违反飞行时间上限规定,被处以暂扣执照的处罚。

最近,华夏航空又爆出逾四分之一机组成员训练记录造假丑闻。让人胆战心惊,别的东西造假也罢了,飞行员训练记录怎么可以造假呢,这直接关系到乘客的生死啊。

世界航空业120年历史,发生过无数次空难,死伤无数。空难调查得出的结论、给出的建议,成为日后飞机设计、建造、维修、机组训练等方面改进完善的基础。理论上讲,所有的空难都是人为因素造成的,而其中飞行员的失误占很大比例。

可以说,现在的飞行员训练内容、方法是用之前死于空难的无数人的生命换来的。

跨科罗拉多航空2286航班

飞行员人为错误导致的空难不胜枚举,错误类型五花八门。1988年1月19日,跨科罗拉多航空2286航班在目的地机场附近撞上一山坡,翻滚数次后终于停下。几个幸存者在冰天雪地里艰苦行进一英里,走到高速公路,找到救援。17名乘客中7名死亡,机长和副机长死亡。

美国国家运输安全委员会(NTSB)的调查结果表明,事故原因是驾驶员进场太陡,下降过快。当时驾驶飞机的是副机长。调查员发现,这位副机长能力相当欠缺,多次测试都没有通过,甚至因为能力太差,丢了上一份工作。

如果是难度不太大的进场,他或许能处理。但是这次进场难度相当大,没有仪表着陆系统(ILS)引导,不能盲降,只能靠自己操作降落。降落时,可见度又不高,让这位能力欠缺的副机长更加慌张。

是不是空管也有责任呢,让他在没有ILS的那根跑道降落?调查发现,空管并没有责任,因为空管给了机组两个选择,一根没有ILS引导的跑道, 一根有ILS引导的跑道。但是机组自己选择了难度大的那根跑道,因为有ILS引导的那个跑道,需要飞机飞过机场再绕回来,会多10分钟时间。而机长对自己的准点记录非常在意,他的准点记录曾得到公司表彰,准点对公司的利润非常重要。

为了补回前序航班延误的时间,机长选择了更难的跑道。副机长对于机长的选择没有表示异议,这不难理解,他无法开口说:“这个进场太难了,我不行。”结果手忙脚乱中,他忘了控制下降率,他的下降率是正常下降率的三倍,最终撞到了山上。

但是这并不完全是副机长的错。因为根据机组资源管理原则规定,机组成员是有分工的,不在驾驶飞机的机组成员应该负责监控仪表(高度仪是最重要的仪表之一),并监督驾驶员的操作,发现错误及时纠正。但是在高度仪显示飞机下降太快时,机长却没有什么反应。

调查员调查了机长的背景,发现和副机长不同,这位机长能力很强,驾驶技术过硬。那么为什么他没有发现下降太陡这个致命的错误呢?

正当调查组一筹莫展时,他们接到一个电话。一个飞行员称,他听到该机长的未婚妻无意间透露,事故前一天晚上,她和机长“吸毒”了。

不过,这个未婚妻不知道的是,在下葬前,调查组抽取了机长的血液、尿液。因为有幸存乘客称,当她登机走过副机长时似乎闻到酒精的气味。调查组于是抽取了副机长的血液、尿液,顺便把机长的也抽取了。检测没有发现副机长的体液中有酒精,也没有发现机长的体液中有酒精。

接到电话后,调查组重新检测发现,机长在事故发生前12小时至18小时吸过毒。

也就是说,机长在执行这个航班的飞行任务时正处于脱瘾状态,脱瘾症状包括烦躁、疲劳、头痛、难以集中注意力等等,所以他没有注意到飞机下降速度太快实属正常。

简言之,当时的情况是,一个无能的副机长慌慌张张地驾驶着飞机在找跑道想要进场,一个吸毒的机长迷迷糊糊地坐在一边在疲惫焦躁想要吸毒,后面机舱里17个无辜乘客完全不知道死神正向他们扑来。

这个发现让死者家属、幸存乘客、普通民众十分愤怒,整个民航业也大为震惊,一个吸毒的人是怎么被允许坐进驾驶舱开飞机的?一个吸毒的人是怎么被允许当飞行员的?

此后民航业针对这个问题采取了严格的措施,堵上了这个漏洞。不过飞行员能力平庸的问题一直没有办法完全解决。

复兴航空235航班

2015年2月4日上午10:45,从台北飞往金门的中国台湾复兴航空235航班起飞不到五分钟即坠毁于基隆河,造成43人死亡,17人受伤。7月,当中国台湾飞航安全调查委员会公布复兴航空坠河空难调查结果时,大家都惊呆了。

情况是这样的。这架ATR72-600飞机正在以自动飞行模式飞行,右引擎的传感器因电路板的一个焊接点的损坏出了故障,导致系统错误判定右引擎(引擎2)失效。一个引擎失效本身不是灾难性的事情,因为飞机的设计决定了只要有一个引擎也可以照飞不误。

系统检测到右引擎失效,响起了警报。ATR72-600是非常先进的飞机,驾驶舱有大量仪表、电脑系统,这时电脑屏幕上显示引擎2(右引擎)失效,并列示了这个警报之后飞行员需要做的事情,一步步很清楚。第一步,加大引擎1(左引擎)的油门;第二步,关掉引擎2(右引擎);第三步,确保引擎1(左引擎)的油门。

简单来讲,就是加大好引擎的油门,增加推力,关掉坏引擎。飞行员只要操作好这三步,自动驾驶系统会驾驶飞机安全爬升,继续飞行,完全没有问题。实际上,就算飞行员什么都不做,这架飞机也不会坠毁。调查组在模拟舱里模拟了这两种情况。

然而,复兴航空235航班的飞行员却没有这样做。机长听到警报后,马上关掉了自动驾驶,改成人工操作。然后他说他要关掉引擎1(左引擎),副机长说:“等一下,交叉检查!”交叉检查是一个重要的机组工作原则,驾驶飞机的机组成员要对飞机做什么,必须由没在驾驶飞机的飞行员监督,达成一致意见后才可行动。

但是机长对副机长的话似乎没有听到,反而对副机长下达指令,让他给出返回机场的航向角度。副机长在找的时候,机长很不耐烦地叫到:“快点!”副机长赶紧去找,报出了航向。这时,机长早已关掉了引擎1(左引擎),就是那个没有坏的好引擎、也是唯一工作的引擎。这样,两个引擎都停止了工作,飞机彻底失去了动力,开始坠向地面。

副机长蒙圈了,不明白机长在干什么。机长不明白飞机在干什么,指示副机长重新启动引擎,副机长绝望地叫到:“启动不了了!”这时机长才明白过来,说:“啊哦,我收错油门了!”八秒钟后,飞机坠毁在基隆河中,三名机组全部死亡,还有40名乘客也遇难。

这是一起非常令人惋惜的事故,一直到飞机坠入基隆河中的那一刻,它的两个引擎其实都是好好的,右引擎本身没有问题,只是传感器有问题,被自动调到了顺桨状态;左引擎也没有问题,是被机长关掉的。

调查组分析,机长当时的状态属于同时多任务导致的“变化盲视”或称“无意盲视”(Change Blindness)。无意盲视指观察者不能探测物体或情景所发生的变化,俗话说视而不见。

商学院教这个概念时往往会给学生看一段几个人在拍篮球传篮球的视频,让大家分成小组,数视频里篮球着地的次数,看哪个小组数得最准确。全神贯注看完之后,大家对自己小组的数字都表示很有信心。教授问,有没有同学看到什么奇怪的事情。

一般一个班会有一两个同学举手说,我看到一只大猩猩走过去,走在一半还停下来,对镜头摇了几次手。其他同学会哄堂大笑,发誓视频里不可能有大猩猩,还停下来对镜头摇摇手。教授回放视频,果然有只大猩猩走过去,还停下来对镜头摇摇手。

大家十分惊讶,觉得不可思议。其实这很正常,当人过度专注,或者多任务操作、精力不够用的时候,往往会对周围环境的一些变化“视而不见”。所以眼见并不一定为实,这也是为什么近年来目击证人的证词效力不断被下调的原因。

这里的机长就处于“变盲”的状态,手动驾驶占用了他很大的精力,警报让他心乱,他专注于如何解决这个引擎问题。电脑屏幕上明明写着引擎2(右引擎)坏了,他却视而不见。副机长提出“交叉检查”,他也没有听到。实际上他在说“我要关掉引擎1”的同时就已经把引擎1关了,根本没有给副机长纠正的机会。

理论上,训练有素的飞行员不应该犯这样的错误,首先不应该切换成人工飞行,其次,更不应该关错引擎。引擎失效如何操作是飞行员必须通过的训练项目,这位机长为什么会这样的神操作?调查组调查机长的背景,发现,尽管机长在军队服役时表现不错,但是转到民航后的表现相当糟糕。

他的训练记录显示,他在引擎不正常重启、双液压失效、单引擎进场复飞等测试项目中不合格。2010年3月,在多次重考通不过后,这位机长被华航解雇。五个月后,他入职复兴航空。

华航的记录还显示,这位机长比较容易紧张焦躁,紧急情况下容易惊慌失措,常常还没有搞清楚状况就贸然采取行动。这几句话几乎就是对他在航班235事件中的表现的最精准的描述。显然,他不是一名合格的飞行员。那么复兴航空为什么雇佣他呢?

调查组发现,作为一个新兴小公司,复兴航空为了应对亚洲航空市场的激烈竞争,事故发生前几年疯狂扩张,急需大批飞行员,然而它的实力又使得它无法招聘到业内最优秀的飞行员,有时就滥竽充数。航班235是它的最后一个事故。2016年11月,挣扎一年半后,复兴航空公司倒闭了。

前车之鉴,后事之师。

华夏航空这些年来的一系列严重事故症候,飞机着陆冲出跑道、机组误将跑道边线识别为中心线起飞、着陆时机翼翼尖刮擦等,表明这个公司的飞行员能力相当有问题,而机组超时飞行、训练记录造假等违规、违法行为更让人们对于这个公司的管理表示担忧。

德国飞机涡轮机发明者帕布斯·海恩提出过一个关于航空界安全问题的法则(海恩法则)每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

但愿监管部门尽快采取措施,对华夏航空以及其他有隐患的航空公司进行必要的调查、处罚、指导,等酿成大祸后再行动就晚了,又不知要赔上多少无辜的生命。股市的反应倒是非常快,华夏航空的市值已经跌掉很多,由8月27日的11.57元跌到9月1日的9.07,不过现在已经反弹回10.35。

人们在钱方面的反应往往比在命方面的反应快得多。如果不行动,自己的钱要亏掉,这是确定的;如果不行动,空难迟早会发生,这也是确定的,但不一定发生在自己身上。实际上,几乎每个人都觉得不会发生到自己身上。

所以在世界民航史上,前瞻性的监管措施不是很多,特别是当这些措施会影响产业链的盈利的时候。只有当空难发生,人们付出生命的惨重代价后,受到社会压力,监管部门才会堵上安全漏洞。但愿我们不要重蹈覆辙。

作者:悟00000空(曾在复旦学习、任教9年;曾在中欧国际工商学院供职20年。微信个人公众号:悟00000空。)

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